Formulir isian wajib anggota perdosri

FORMULIR PERDOSRI

Nama Lengkap : ………………………………………………………………..

NPA IDI : ………………………………………………………………..

NPA PERDOSRI : ………………………………………………………………..

Anggota IDI Cabang:……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Wanita

Agama : ………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………………………………………

Spesialis Rehabilitasi Medik Universitas:……………………………........

Tahun Lulus :…………………………………

Alamat Rumah:………………………………………………………………...........

..........………………………………………………………………..


Email : ……………………………………………….................………..

Alamat Praktek:……………………………………………….........………………..

........………………………………………………………………..

Telp:……………………..Fax:………………………………

Alamat Kantor :………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Telp:……………………..Fax:………………………………

Email: ………………………………………………………..

NB:
Dimohon agar Formulir tersebut diserahkan ke Sekretariat PB.PERDOSRI pada saat acara PIT Malang 2008, dengan melampirkan Fotocopy Ijasah beserta Foto 4x6 berwarna (2 lembar). Untuk informasi dapat menghubungi Sekretariat PB.PERDOSRI di (021) 7698240